2021年11月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》，指出到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

在近日舉行的第一屆醫(yī)保支付改革論壇中，首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院執(zhí)行院長應(yīng)亞珍向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道等媒體表示，對(duì)照支付改革推進(jìn)的時(shí)間表和路線圖，當(dāng)前三年行動(dòng)計(jì)劃抓擴(kuò)面、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同都已較為全面地完成任務(wù)。

當(dāng)前，我國醫(yī)保支付方式改革目標(biāo)、方向、路徑等頂層設(shè)計(jì)已經(jīng)明確。通過改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸶影踩行?；引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，控制不合理成本消耗，推動(dòng)內(nèi)涵式、精細(xì)化高質(zhì)量發(fā)展；創(chuàng)新藥、新技術(shù)、新材料除外支付和特例單議機(jī)制等支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展；合理控制就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓人民群眾獲得高質(zhì)量、有效率、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。

今年是DRG/DIP付費(fèi)方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃收官之年，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了“全覆蓋”，但醫(yī)?；I資增長與醫(yī)藥供給側(cè)的運(yùn)行發(fā)展、群眾對(duì)高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求等難以匹配，支付改革的專業(yè)性強(qiáng)、復(fù)雜度高，深化改革、提質(zhì)增效還面臨多重挑戰(zhàn)。

對(duì)于提質(zhì)增效方面仍存在的挑戰(zhàn)，應(yīng)亞珍指出，從醫(yī)保方而言，各地實(shí)施的質(zhì)量仍存在較大差異。從醫(yī)院方來說，協(xié)同改革仍存在差距。同時(shí)，提質(zhì)增效受制于基礎(chǔ)條件，是支付改革不能承受之重。

在醫(yī)保支付改革新方案、新機(jī)制下，如何持續(xù)深化改革？應(yīng)亞珍認(rèn)為，要通過供給側(cè)協(xié)同改革，構(gòu)建中國式現(xiàn)代化的以病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。同時(shí)，按病種付費(fèi)要逐步配套以按病種管理及待遇保障政策，守住“?；尽?，做實(shí)“多層次”。最后，要做好專業(yè)支撐，助力改革行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

成效顯現(xiàn)，挑戰(zhàn)尚存

醫(yī)保支付改革的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)多方共贏，應(yīng)亞珍指出，從醫(yī)保方而言，要實(shí)現(xiàn)基金更加安全有效，對(duì)支付的另一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，要賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增效發(fā)展。此外，是為參保人員提供價(jià)值醫(yī)療、價(jià)值醫(yī)保，從具體政策來講，醫(yī)保通過總預(yù)算，以及各個(gè)關(guān)鍵要素配套機(jī)制的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)科學(xué)支付，來確?；鸬陌踩行А?/p>

“在該過程當(dāng)中，改革先進(jìn)的省地醫(yī)保部門，把領(lǐng)導(dǎo)重視付諸實(shí)際行動(dòng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、分析、反饋醫(yī)療行為，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量、診療行為醫(yī)療費(fèi)用等。同時(shí)，科學(xué)制定按病種付費(fèi)區(qū)域總額預(yù)算、四個(gè)核心要素，落實(shí)溝通協(xié)商機(jī)制，找準(zhǔn)改革中堵點(diǎn)、加強(qiáng)監(jiān)管考核進(jìn)行引導(dǎo)，改革成效持續(xù)提升。”應(yīng)亞珍表示。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，應(yīng)亞珍指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同響應(yīng)基礎(chǔ)信息、數(shù)據(jù)質(zhì)量提升，注重物耗成本管控，以及轉(zhuǎn)變內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展三提升三轉(zhuǎn)變的目標(biāo)完全呼應(yīng)。同時(shí)對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)而言，創(chuàng)新藥、新技術(shù)、新材料通過支付中的除外機(jī)制、特例單議機(jī)制等支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展?！皡⒈；颊咴谶@一過程中，達(dá)到無效醫(yī)療減少、就醫(yī)負(fù)擔(dān)得到合理控制的目標(biāo)?！?/p>

當(dāng)前，三年行動(dòng)計(jì)劃已取得一定成效，但在提質(zhì)增效方面仍存在挑戰(zhàn)。應(yīng)亞珍指出，從醫(yī)保方來說，各地實(shí)施的質(zhì)量、進(jìn)展、深度方面存在較大差異。首先，各地專業(yè)人力隊(duì)伍配備有多有少，有強(qiáng)有弱；其次，是區(qū)域總額預(yù)算在實(shí)施當(dāng)中約束力方面，有些地區(qū)比較到位，也有些地區(qū)則導(dǎo)致基金年度中出現(xiàn)差值；第三，是DRG/DIP中一些關(guān)鍵要素的制定，以及其中大數(shù)據(jù)應(yīng)用能力不足；此外，是監(jiān)管智能審核、考核結(jié)果手段、工具支撐力尚未到位。

“一些地方不能回避的是，對(duì)支付改革的內(nèi)在邏輯、專業(yè)性、復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不足，推動(dòng)改革流于形式、停留表面的現(xiàn)象仍有所存在。沒有下功夫真正掌握按病種付費(fèi)的關(guān)鍵技術(shù)和核心機(jī)制，甚至走偏走樣，我們?cè)谡{(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象依舊存在。”應(yīng)亞珍坦言。

從醫(yī)院方來說，協(xié)同改革仍存在差距。應(yīng)亞珍指出，這首先表現(xiàn)為從做多“項(xiàng)目”變?yōu)樽龆唷安±薄皳尫种怠?，這體現(xiàn)在住院率的快速上升，已達(dá)到21.4%的歷史高位。從動(dòng)作上而言，分解住院、重復(fù)住院、低標(biāo)入院的現(xiàn)象較為普遍；從病例分布結(jié)構(gòu)而言，“未特指”主診斷病例大量增加、CMI無端提高，可以看到醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在應(yīng)對(duì)DRG/DIP付費(fèi)的一些異常診療行為。

“這種結(jié)果會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)單一結(jié)果或多個(gè)結(jié)果同時(shí)并存，從而導(dǎo)致單價(jià)貶值或醫(yī)?；鸪Щ蛑Ц堵氏陆?，或者可能三個(gè)情況并存。”應(yīng)亞珍強(qiáng)調(diào)。

同時(shí)，院內(nèi)績效考核尚未真切關(guān)注“病種”內(nèi)在規(guī)律，應(yīng)亞珍指出，這種病種后面有延續(xù)項(xiàng)目付費(fèi)下的績效管理慣性，把病種支付標(biāo)準(zhǔn)這一個(gè)平均數(shù)演化為每個(gè)病例費(fèi)用“限額”，改革傳導(dǎo)機(jī)制變形，管理者走偏，從而也導(dǎo)致一些臨床醫(yī)生感覺到不理解、不認(rèn)同，影響改革效果。

對(duì)于上述醫(yī)保方案和醫(yī)院方案存在的弱項(xiàng)和挑戰(zhàn)，應(yīng)亞珍認(rèn)為，放大而言，支付改革實(shí)際上能夠解決的問題、緩解的矛盾有限，仍存在局限性。支付改革本身是要使支付標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)，使各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分配更加公平，但提質(zhì)增效受制于一些基礎(chǔ)條件，即支付改革不能承受之重，醫(yī)?；I資、參保待遇、醫(yī)療費(fèi)用三者間的“三角”均衡已經(jīng)受到較大挑戰(zhàn)。

應(yīng)亞珍介紹，在2023年，我國整體醫(yī)保基金運(yùn)行壓力尤為嚴(yán)峻，在經(jīng)過2022年疫情的低谷后，2023年出現(xiàn)籌資增速遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上費(fèi)用增速的剪刀差。在2022年，人均籌資和人均住院費(fèi)用增速都處于低谷；在2023年，職工醫(yī)保的人均籌資增速為7.2%，但人均住院費(fèi)用增速已達(dá)到17.8%，居民醫(yī)保籌資增速百分比為個(gè)位數(shù)，但是人均住院費(fèi)用增速卻達(dá)到20%。其中，居民醫(yī)保壓力更甚，80%醫(yī)藥費(fèi)用集中在住院，基本醫(yī)?；鹗罩胶馐艿焦┙o側(cè)和需求方?jīng)_擊。

深化改革行則將至

當(dāng)前，在改革新方案、新機(jī)制下，應(yīng)亞珍指出，醫(yī)保方式不斷優(yōu)化完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要協(xié)同配合，不斷動(dòng)態(tài)改進(jìn)。在供給側(cè)協(xié)同改革中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)條件要具備，同時(shí)，醫(yī)療資源配置規(guī)模適宜、結(jié)構(gòu)優(yōu)化，尤其是基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)應(yīng)的資源，目前基本醫(yī)保一家獨(dú)大，已經(jīng)不堪重負(fù)。

“對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，學(xué)科發(fā)展規(guī)劃和運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變是支付改革成功的重要條件。要把支付改革的壓力、動(dòng)力留在院級(jí)管理層，而不是分解給每名醫(yī)生。要正確理解病種支付標(biāo)準(zhǔn)，平均數(shù)的管理內(nèi)涵，平均數(shù)下一定要有高有低，不能作為統(tǒng)一的一刀切內(nèi)部考核標(biāo)準(zhǔn)。在運(yùn)行機(jī)制方面，包括院內(nèi)全面預(yù)算管理、成本管控、績效考核等機(jī)制都要從項(xiàng)目付費(fèi)思路轉(zhuǎn)向病種付費(fèi)?！睉?yīng)亞珍分析稱。

其次，多元復(fù)合支付方式要拓寬拓深，也是下一步改革方向。應(yīng)亞珍介紹，具體而言，包括醫(yī)共體支付改革助推整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，通過醫(yī)共體按人口總額預(yù)付，實(shí)現(xiàn)了以全人群健康為導(dǎo)向，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整個(gè)服務(wù)體系能夠?qū)崿F(xiàn)今后醫(yī)網(wǎng)融合關(guān)口前移。

第三，是省內(nèi)跨地、跨省異地實(shí)施DRG/DIP，需要把項(xiàng)目付費(fèi)空白蓋住。此外是DRG/DIP優(yōu)化、融合，形成統(tǒng)一規(guī)范的病種付費(fèi)體系。最后要構(gòu)建中國式現(xiàn)代化的以病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付制度。

在更深更遠(yuǎn)的研究思考層面，應(yīng)亞珍提出按病種付費(fèi)逐步配套以按病種管理及待遇保障政策。即在按病種付費(fèi)的同時(shí)，無論醫(yī)保方還是醫(yī)療方，病種管理中如何以病種作為單元來管理，如何將待遇保障政策與病種支付管理配套?！耙恍用嫔系纳罨涮赘母镞€有很多功夫要做，總體而言，通過該措施，可以提高醫(yī)療資源配置效率，并提升其支付杠桿作用?！?/p>

在深化改革中，也要做到守住“?；尽保鰧?shí)“多層次”。應(yīng)亞珍表示，在醫(yī)療資源整體規(guī)模擴(kuò)大的情況下，需要滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，人民群眾多層次醫(yī)療服務(wù)需求應(yīng)與醫(yī)保的多層次間形成有機(jī)搭配。

“因此，劃清基本醫(yī)?！；尽吔缡歉黜?xiàng)改革有序推進(jìn)、提質(zhì)增效的基礎(chǔ)。同時(shí)，構(gòu)建‘1+3+N’多層次保障制度體系滿足群眾多層次醫(yī)療服務(wù)需求，當(dāng)是治本之策，確保基本醫(yī)保高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。否則如果說所有的費(fèi)用、目錄內(nèi)容，包括所有機(jī)構(gòu)全部要進(jìn)入基本醫(yī)保，基本醫(yī)保根本不堪重負(fù)，各種矛盾一定會(huì)更加尖銳激化。”應(yīng)亞珍分析稱。

此外，要做好專業(yè)支撐、助力改革行穩(wěn)致遠(yuǎn)。應(yīng)亞珍指出，要充分認(rèn)識(shí)支付改革的專業(yè)性、復(fù)雜性、長期性，同時(shí)，在理論、技術(shù)規(guī)范、運(yùn)行監(jiān)測(cè)、效果評(píng)價(jià)方面提供專業(yè)支撐，在積極行動(dòng)上做好技術(shù)指導(dǎo)、宣傳培訓(xùn)、研討交流、打造專業(yè)隊(duì)伍。