新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄預(yù)計(jì)于本周內(nèi)揭曉，但四款CAR-T（嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法）產(chǎn)品“敗北”已是既定事實(shí)。

CAR-T療法已第四年無緣醫(yī)保談判桌，業(yè)界對(duì)于這一結(jié)果早有預(yù)判：年治療費(fèi)用動(dòng)輒百萬，與“國(guó)談”中“五十萬不談，三十萬不進(jìn)”的隱形門檻相距甚遠(yuǎn)，國(guó)外已逐漸成熟的商保按療效付費(fèi)、分段付費(fèi)的邏輯，似乎也難以遷至基本醫(yī)保付費(fèi)的場(chǎng)景中。

生產(chǎn)企業(yè)的“屢敗屢戰(zhàn)”，彰示著其始終渴望醫(yī)保內(nèi)市場(chǎng)。

去年 11 月，合源生物的納基奧侖賽獲批上市，99.9萬元的定價(jià)打破了CAR-T療法過往超百萬定價(jià)門檻，由此引發(fā)了市場(chǎng)關(guān)于CAR-T療法降價(jià)的討論。今年1月，國(guó)內(nèi)首個(gè)按療效付費(fèi)的CAR-T治療項(xiàng)目落地，若患者療效不佳，定價(jià)120萬元的CAR-T產(chǎn)品可原路徑最高返還60萬元。

8月，傳奇生物的西達(dá)基奧侖賽注射液的上市申請(qǐng)獲批，國(guó)內(nèi)獲批CAR-T療法數(shù)量增至6款。由于國(guó)內(nèi)CAR-T產(chǎn)品的“內(nèi)卷”和降價(jià)苗頭已經(jīng)初顯，支付模式的創(chuàng)新也從理想走向現(xiàn)實(shí)，加之醫(yī)保部門頻頻釋放“按價(jià)值付費(fèi)”的信號(hào)，企業(yè)對(duì)于“百萬抗癌藥”在“國(guó)談”上取得關(guān)鍵突破，仍有期待。

在此背景下，一個(gè)業(yè)界共識(shí)逐漸產(chǎn)生：要想在“支持創(chuàng)新”和“保障制度的公平性”之間，為CAR-T此類“天價(jià)藥”找到醫(yī)保支付的突破口，需要找到多層次創(chuàng)新支付的解決方案。

那么，適應(yīng)中國(guó)市場(chǎng)的多層次創(chuàng)新支付“門路”何在？商保支付創(chuàng)新外，基本醫(yī)保的參與緣何重要？同時(shí)，CAR-T產(chǎn)品的高昂定價(jià)，真的降無可降嗎？

與基本醫(yī)保暫時(shí)不適配的原因

相較于前兩年目錄外藥品專家評(píng)審?fù)ㄟ^率分別在70%和60%左右，今年“國(guó)談”專家審評(píng)通過率是41.3%。

有受訪專家指出，這一通過率的收緊，恰恰體現(xiàn)了醫(yī)保部門支持“真創(chuàng)新”的方向。近年來，創(chuàng)新藥獲批數(shù)量不斷攀升，但創(chuàng)新的同質(zhì)化趨勢(shì)同樣嚴(yán)峻?！昂玫缎枰迷诘度猩稀?，基本醫(yī)保必須以確保患者受益為前提，納入更多真正能填補(bǔ)臨床空白的創(chuàng)新藥。

但對(duì)于CAR-T療法這種引領(lǐng)式創(chuàng)新產(chǎn)品，“國(guó)談”的冷板凳一坐就是四年。

以復(fù)星凱特的奕凱達(dá)?（阿基侖賽注射液）為例，自2021年在國(guó)內(nèi)上市以來，已連續(xù)四年通過國(guó)家醫(yī)保藥品目錄初步形式審查，但最終均沒有通過專家評(píng)審，無緣醫(yī)保談判桌。

按照“國(guó)談”流程，藥企在8月份通過初步形式審查后，需要經(jīng)歷專家評(píng)審，評(píng)審?fù)ㄟ^后方可進(jìn)入測(cè)算/談判環(huán)節(jié)，與醫(yī)保專家面對(duì)面溝通。第一財(cái)經(jīng)此前從權(quán)威渠道獲悉，今年的4個(gè)CAR-T品種全部止步于形式審查。

第一財(cái)經(jīng)了解到，目前，國(guó)談藥的最高年支付費(fèi)用超過29萬，但無年費(fèi)用高于30萬的創(chuàng)新產(chǎn)品。換言之，產(chǎn)品定價(jià)在99.9萬元/支~120萬元/支的CAR-T產(chǎn)品，遠(yuǎn)超基本醫(yī)保的支付閾值。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授胡善聯(lián)曾在今年4月的一次公開演講中提到，我國(guó)創(chuàng)新藥定價(jià)和支付政策不斷完善，但細(xì)胞與基因治療藥物的定價(jià)和支付仍面臨挑戰(zhàn)。未來，我國(guó)創(chuàng)新藥定價(jià)可借鑒國(guó)際創(chuàng)新藥定價(jià)政策，增加罕見病用藥、細(xì)胞和基因療法的定價(jià)策略，如針對(duì)CAR-T和罕見病用藥調(diào)整醫(yī)保價(jià)格閾值，促使CAR-T藥物成功納入到醫(yī)保目錄。

也有業(yè)界觀點(diǎn)認(rèn)為，CAR-T產(chǎn)品需求人群有限，且“一針可能實(shí)現(xiàn)治愈”，如果基本醫(yī)保突破目前以“年治療費(fèi)用”作為藥品經(jīng)濟(jì)性的衡量標(biāo)準(zhǔn)，將CAR-T的治療費(fèi)用分?jǐn)偟交颊呶磥韼啄?、甚至幾十年的生命周期中，基本醫(yī)保未嘗不具備支付能力。

在北京大學(xué)公共政策研究中心副主任江濱看來，目前，基本醫(yī)保對(duì)于談判藥的支付閾值難以拓寬。

去年《談判藥品續(xù)約規(guī)則》的解讀中，國(guó)家醫(yī)保局明確支持創(chuàng)新的三個(gè)前提，一是必須以“保障基本”為前提，二是必須以“患者受益”為前提，三是必須以科學(xué)、客觀、規(guī)范的評(píng)估評(píng)價(jià)為前提。

江濱對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者分析稱，CAR-T作為創(chuàng)新療法的典型代表，與基本醫(yī)保暫時(shí)不相適配的原因至少有二：

首先，CAR-T產(chǎn)品目前市場(chǎng)定價(jià)在100萬左右，高昂的治療費(fèi)用與基本醫(yī)?！氨；尽睂傩灾g天然存在矛盾。2023年居民和職工醫(yī)保中醫(yī)療費(fèi)用和增長(zhǎng)率分別為1.9萬億（19.4%）和1.7萬億元（25.3%），今年上半年更是有一些地區(qū)出現(xiàn)基金赤字。在醫(yī)?；鹁o平衡的狀態(tài)下，盡管“國(guó)談”日漸加大對(duì)前沿創(chuàng)新、彌補(bǔ)臨床空白產(chǎn)品的傾斜力度，但截至目前國(guó)家醫(yī)保目錄尚未納入“年費(fèi)用超過30萬”的藥品，更毋寧說還有越來越多的創(chuàng)新藥等待“納保”。

其次，填補(bǔ)臨床空白的首創(chuàng)藥往往獲得了突破性療法認(rèn)證，多數(shù)以單臂試驗(yàn)的附條件獲批上市，仍待上市后開展確證性臨床研究，進(jìn)一步驗(yàn)證安全性和有效性。聚焦到目前已獲批的自體CAR-T產(chǎn)品上，其生產(chǎn)成本還存在規(guī)模化優(yōu)化空間，療效和安全性需要更多臨床研究環(huán)境下和真實(shí)世界環(huán)境下的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步確證，應(yīng)用推廣還受到臨床醫(yī)生的接受程度、患者正確及時(shí)的診療等諸多不確定因素影響，這些不可預(yù)期的因素進(jìn)一步增加了其“納?！钡淖枇?。

多層次支付體系的三種設(shè)想

江濱認(rèn)為，對(duì)于CAR-T這類特殊療法的產(chǎn)品，需要“商保先行一步，基本醫(yī)保再跟上”。如果創(chuàng)新支付方式不取得突破，將始終難以邁入“國(guó)談”的門檻。

放眼國(guó)際，意大利、德國(guó)、英國(guó)等國(guó)家分別采用分段支付、按療效付費(fèi)、按真實(shí)世界證據(jù)支付等方式，分擔(dān)CAR-T高昂治療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提高創(chuàng)新療法的可及性。

▲數(shù)據(jù)來源：2025-2030年細(xì)胞與基因治療（CGT）行業(yè)調(diào)研及發(fā)展戰(zhàn)略研究報(bào)告

今年1月，復(fù)星凱特和國(guó)藥控股旗下宸汐健康聯(lián)合推出阿基侖賽注射液的“按療效價(jià)值支付計(jì)劃”，如果患者在使用阿基侖賽治療后病情沒有達(dá)到完全緩解，最高可能拿到60萬元的返還金額。

中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會(huì)執(zhí)行會(huì)長(zhǎng)宋瑞霖近日在2024年中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新政策論壇上提出，對(duì)于填補(bǔ)臨床空白，沒有目錄內(nèi)可對(duì)照的創(chuàng)新藥，可以采取風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、療效對(duì)賭以及確定超售返還比例等多元支付模式，協(xié)商確定支付價(jià)，最終價(jià)格根據(jù)上市后臨床證據(jù)確定。

但江濱提到：“中國(guó)以基本醫(yī)保作為創(chuàng)新藥的主要支付方。我國(guó)當(dāng)前的財(cái)政體系和醫(yī)?；I資模式，都不能支持政府參與到分段支付和按療效付費(fèi)等支付方式中，需要商保進(jìn)行補(bǔ)位?！?/p>

她進(jìn)一步解釋說，目前，各地醫(yī)保的統(tǒng)籌層級(jí)不一，加之中國(guó)“收支兩條線”，即收入在財(cái)政，支出在醫(yī)保，如果政府直接下場(chǎng)參與到按療法付費(fèi)中，若患者在用藥后未達(dá)到事先預(yù)估的療效，費(fèi)用返還缺少渠道，此類創(chuàng)新支付意味著很大的行政成本支出，也難以在實(shí)踐中落地。

目前，醫(yī)保領(lǐng)域正在加速構(gòu)建“1+3+N”的多層次醫(yī)療保障體系，其中商業(yè)健康保險(xiǎn)作為“N”的重要組成部分，正是創(chuàng)新療法支付的發(fā)展方向。江濱認(rèn)為，只有“N”的作用得到充分發(fā)揮，基本醫(yī)療保障的局限性才有可能被打破。

對(duì)于中國(guó)特色的創(chuàng)新療法支付體系的發(fā)展方向，江濱提出了兩種可能的落地模式。

第一種是“商保增量”模式，即探索國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)、多部委協(xié)同基礎(chǔ)上，研究制定國(guó)家層面惠民保特定藥品目錄的準(zhǔn)入和支付模式。

具體來說，將年費(fèi)用較高，經(jīng)綜合價(jià)值評(píng)估和專家聯(lián)合評(píng)審?fù)扑]納入商保目錄的創(chuàng)新藥物納入國(guó)家層面商保目錄，并在落地階段根據(jù)商保目錄更新地方惠民保的特藥目錄，探索醫(yī)保商保一站式結(jié)算。

“目前，全國(guó)有300多個(gè)惠民保項(xiàng)目，但只有部分項(xiàng)目在特藥責(zé)任中覆蓋了CAR-T這樣的高值藥品，CAR-T療法的惠民保覆蓋面、保障待遇水平并不理想。如果從國(guó)家層面統(tǒng)一惠民保的特藥目錄，采取分級(jí)管理模式，地方特藥目錄調(diào)整與當(dāng)前地方惠民保流程一致，采取‘一年一調(diào)整’的方式，一方面，能夠盡可能多地納入更多高值新藥，通過提高藥企的供應(yīng)預(yù)期，增加藥品的銷售規(guī)模，減少市場(chǎng)推廣成本，引導(dǎo)藥企合理降價(jià)；另一方面，地方層面可以根據(jù)參保人群的疾病譜情況、惠民保運(yùn)行情況，來最終確定地方目錄范圍和待遇水平，所以也不會(huì)為地方‘增負(fù)’?！苯瓰I說。

第二種是“商社融合”模式，即探索國(guó)家層面商保主管部門先行、醫(yī)保主管部門協(xié)同基礎(chǔ)上，商保先行落地支付、醫(yī)保隨后談判支付的模式。

根據(jù)江濱設(shè)想，在國(guó)家層面，先由商保主管部門牽頭、國(guó)家醫(yī)保局協(xié)助，為高值藥品制定商保藥品目錄，并探索成熟的落地模式。在成熟的商保報(bào)銷后，患者自付費(fèi)用低于50萬的高值創(chuàng)新藥品，納入國(guó)家醫(yī)保藥品談判的申報(bào)范圍，通過現(xiàn)行醫(yī)保談判模式確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)談落地后進(jìn)行商保、醫(yī)保一站式結(jié)算。

江濱認(rèn)為，目前國(guó)家醫(yī)保主管部門正在加快構(gòu)建醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺(tái)，并與多家商保公司進(jìn)行醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)的座談，此外地方層面如上海、浙江多地開展的商保、醫(yī)保一站式結(jié)算的探索，以上因素疊加起來為上述兩種創(chuàng)新的支付模式落地提供了可能。

但她同時(shí)提出，由于此類創(chuàng)新模式，涉及多部門、多市場(chǎng)主體，并需要“商保先行一步”，故而，金融監(jiān)管部門、商保公司、藥企等有關(guān)方的支持及合作意愿、商?；鸬馁r付能力等，均事關(guān)最終方案落地的可行性。

中山大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所所長(zhǎng)宣建偉也認(rèn)為，對(duì)于部分源頭創(chuàng)新、罕見病藥品以及價(jià)格極其昂貴的產(chǎn)品，不符合現(xiàn)在基本醫(yī)保談判的整體制度設(shè)計(jì)，需要建立一個(gè)基本醫(yī)保參與的創(chuàng)新支付體系。

他提出的解決方案則是“探索患者支付價(jià)和醫(yī)保支付價(jià)結(jié)合的社會(huì)多元保障創(chuàng)新支付體系”，對(duì)高值臨床獲益且價(jià)格昂貴的藥品價(jià)格，分為患者支付價(jià)、醫(yī)保支付價(jià)和多元保障三個(gè)部分。

以100萬元的CAR-T產(chǎn)品為例，宣建偉表示，綜合評(píng)估現(xiàn)行醫(yī)保談判程序及方式設(shè)定，綜合考慮患者獲益、替代療法長(zhǎng)期費(fèi)用情況等，可對(duì)CAR-T這樣具有治愈性的藥品定下26萬元左右的醫(yī)保支付價(jià)，并從患者可負(fù)擔(dān)的角度，建議患者支付價(jià)為4萬元左右，醫(yī)保部門同時(shí)關(guān)注保障醫(yī)保支付價(jià)及患者支付價(jià)。

剩余部分為“多元保障部分”，宣建偉認(rèn)為，應(yīng)該由創(chuàng)新企業(yè)牽頭提供部分資金，通過杠桿作用聯(lián)合社會(huì)多方資源。

“讓100萬元的創(chuàng)新產(chǎn)品，比如CAR-T產(chǎn)品，價(jià)格降到二三十萬元，企業(yè)無法承受。但企業(yè)可以承受一定程度的降價(jià)，比如二三十萬元的降價(jià)。這時(shí)候，可以將這二三十萬的企業(yè)可承受的降價(jià)金額作為杠桿資金?！毙▊ヅe例說，可以由企業(yè)出資補(bǔ)貼部分保費(fèi)、吸引廣覆蓋的參保人自我增加資金購(gòu)買全面的商業(yè)保險(xiǎn)，并探索按療效支付計(jì)劃；可以通過企業(yè)的種子基金吸引社會(huì)團(tuán)體、基金會(huì)投資；此外，企業(yè)的投入也能促使地方政府共同出資，最終實(shí)現(xiàn)多種資源的疊加。

CAR-T為何渴望納保

當(dāng)談及CAR-T產(chǎn)品的創(chuàng)新支付，另一個(gè)需要回答的社會(huì)困惑在于：CAR-T產(chǎn)品的高定價(jià)是否合理？堅(jiān)持高定價(jià)的CAR-T企業(yè)為何執(zhí)著于醫(yī)保支付？

一名國(guó)內(nèi)CAR-T企業(yè)研發(fā)部門負(fù)責(zé)人告訴第一財(cái)經(jīng)，目前，越來越多的惠民保和其他中低端商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，將CAR-T納入特藥責(zé)任，以此吸引人群投保。但受制于封頂線、既往癥等，患者自付比例仍然較高。

而在商保賠付比例較大的情況下，與一些社會(huì)“刻板認(rèn)知”不同的是，該負(fù)責(zé)人表示，讓患者猶豫是否使用該創(chuàng)新療法的，往往并不是“患者墊付”問題。當(dāng)前，藥企一般會(huì)和商保公司提前溝通，允諾商保事前支付。但由于符合CAR-T適應(yīng)證的患者，生存期可能只有三四個(gè)月，患者或許等不到商保支付的審核周期走完就已離世。

更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)是，CAR-T療法在國(guó)內(nèi)主要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的方式使用，患者藥品和治療的綜合成本遠(yuǎn)超于DRG/DIP同組別其他病例，這導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于“外帶藥”的方式，給患者用藥?！巴鈳庒t(yī)院開不了發(fā)票，沒有發(fā)票，患者就無法使用商保報(bào)銷。”該負(fù)責(zé)人稱。

在他看來，“入醫(yī)?！辈粌H僅是解決支付問題，也是解決“入院”問題和市場(chǎng)教育、產(chǎn)品推廣的問題。企業(yè)在市場(chǎng)教育和市場(chǎng)開拓上投入的大量成本，反過來也會(huì)促使CAR-T產(chǎn)品的定價(jià)居高不下。

“國(guó)外一些CAR-T產(chǎn)品的生產(chǎn)成本在50%~70%左右?！币幻煜と駽AR-T市場(chǎng)的業(yè)界人士表示。

與其他創(chuàng)新藥不同，國(guó)內(nèi)CAR-T產(chǎn)品的成本較高，主要源于其需要個(gè)性化制備、較貴的進(jìn)口載體等材料以及產(chǎn)品制備量太少無法形成規(guī)模效應(yīng)。從全球來看，有國(guó)外研究顯示，每劑次CAR-T的生產(chǎn)材料成本約在4.3萬美元，其中占生產(chǎn)比較大的是CAR-T轉(zhuǎn)導(dǎo)所采用的慢病毒載體以及細(xì)胞分選過程中所使用的磁珠。

前述業(yè)界人士告訴記者，目前，CAR-T產(chǎn)品在生產(chǎn)環(huán)節(jié)已經(jīng)逐步國(guó)產(chǎn)化，隨著這一趨勢(shì)的進(jìn)一步演變，后續(xù)CAR-T產(chǎn)品生產(chǎn)成本有望下調(diào)。

但前述國(guó)內(nèi)CAR-T企業(yè)人士認(rèn)為，不同于PD-1等創(chuàng)新藥，CAR-T產(chǎn)品本身生產(chǎn)成本無法通過治療更多患者而攤薄，加之國(guó)內(nèi)環(huán)境尚不足以支撐分段生產(chǎn)，后續(xù)企業(yè)的價(jià)格策略更可能因?yàn)槭袌?chǎng)競(jìng)爭(zhēng)或者擴(kuò)大適應(yīng)證而發(fā)生調(diào)整，但整體來看，如果國(guó)內(nèi)多層次支付渠道沒有打通，產(chǎn)品進(jìn)醫(yī)保無望，企業(yè)會(huì)更多著眼于海外市場(chǎng)。

隨著2024年3月1日科濟(jì)藥業(yè)的CAR-T療法澤沃基奧侖賽注射液（賽愷澤）正式獲批上市，全球上市 CAR-T療法數(shù)量達(dá)到11 款，其中6款進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。

一份近期發(fā)布的“2025-2030年細(xì)胞與基因治療（CGT）行業(yè)調(diào)研及發(fā)展戰(zhàn)略研究”報(bào)告提到，伴隨今年財(cái)報(bào)季的結(jié)束，市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)CAR-T產(chǎn)品的銷售增速依然不及國(guó)際品質(zhì)的平均水平。以倍諾達(dá)為例，2023年業(yè)績(jī)?cè)鏊俨坏?0%，全年處方數(shù)184張，完成回輸168例。這一業(yè)績(jī)與上述全球品牌存在較大差距。

該報(bào)告認(rèn)為，相較于全球大單品們通過適應(yīng)證拓展和全球落地速度的競(jìng)爭(zhēng)，國(guó)內(nèi)CAR-T產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)更加偏向于“接地氣”的比拼療效和定價(jià)。

該報(bào)告預(yù)計(jì)，2032年全球CAR-T療法市場(chǎng)規(guī)模預(yù)計(jì)達(dá)到885.2億美元。千億美元市場(chǎng)在望，也持續(xù)增強(qiáng)了市場(chǎng)的投資信心?！爸皇?，并非每一款產(chǎn)品都能吃到整體市場(chǎng)擴(kuò)容的紅利?！?/p>