臨近歲末，全國(guó)各地多款惠民保產(chǎn)品進(jìn)入投保倒計(jì)時(shí)階段。整體來(lái)看，“加量不加價(jià)”是產(chǎn)品升級(jí)的趨勢(shì)所在，調(diào)整免賠額、拓展特藥目錄、提供續(xù)保優(yōu)惠等是主要優(yōu)化方向。

作為普惠保險(xiǎn)的重要組成部分，以“惠”字當(dāng)頭的惠民保不限參保人員的年齡、職業(yè)、健康狀況，自2020年以來(lái)在全國(guó)各地快速鋪開(kāi)并不斷迭代，成為一款現(xiàn)象級(jí)產(chǎn)品。

而隨著市場(chǎng)發(fā)展逐漸趨于理性，惠民保新增產(chǎn)品數(shù)量有所回落。截至今年10月末，全國(guó)共推出298款地方性惠民保產(chǎn)品，其中今年新增產(chǎn)品僅有12款。

那么，走過(guò)市場(chǎng)爆發(fā)期之后，始終被“死亡螺旋”話題纏繞的惠民保業(yè)務(wù)，能否實(shí)現(xiàn)健康運(yùn)營(yíng)和可持續(xù)發(fā)展？如何更好地服務(wù)我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)？

新增產(chǎn)品數(shù)量回落

2020年，在政策推動(dòng)和市場(chǎng)需求下，惠民保憑借“政府背書(shū)、低門(mén)檻、低保費(fèi)、高保額”等特點(diǎn)，一躍成為保險(xiǎn)業(yè)“頂流”，這一年也被稱作“惠民保元年”。

歷經(jīng)數(shù)年發(fā)展，惠民保已揮別爆發(fā)式增長(zhǎng)，市場(chǎng)增速逐漸趨穩(wěn)。據(jù)《2024年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》（下稱“知識(shí)圖譜”）統(tǒng)計(jì)，截至10月31日，今年以來(lái)各省、自治區(qū)、直轄市共推出298款地方性惠民保產(chǎn)品，較2023年新增12款；而2020年至2023年新增產(chǎn)品數(shù)量分別為97款、83款、72款和29款。

與此同時(shí)，停售產(chǎn)品由去年的73款增加至99款，停售原因主要包括產(chǎn)品合并運(yùn)營(yíng)、新產(chǎn)品承接替換原有產(chǎn)品等。記者了解到，產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)時(shí)間越長(zhǎng)，市場(chǎng)表現(xiàn)越穩(wěn)定，超過(guò)60%的停售產(chǎn)品存續(xù)時(shí)間為1期。

“總體而言，‘城市定制’惠民保市場(chǎng)依舊可為，目前134個(gè)地市惠民保正常運(yùn)營(yíng)?！睆?fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑表示，在省級(jí)行政區(qū)中，除西藏和港澳臺(tái)地區(qū)外，其他地區(qū)均有省級(jí)統(tǒng)籌或城市定制產(chǎn)品運(yùn)行。

“惠民保的核心挑戰(zhàn)是可持續(xù)性問(wèn)題，尤其體現(xiàn)在籌資可持續(xù)和理賠可持續(xù)?！辨V信健康首席商務(wù)官郎立良在接受記者采訪時(shí)直言。

他進(jìn)一步指出，籌資方面，惠民保項(xiàng)目分化較為嚴(yán)重，部分項(xiàng)目的政府參與力度與保險(xiǎn)公司的參保量都有所下降，健康體脫落率高疊加帶病體占比升高，保費(fèi)資金池規(guī)模不足。理賠方面，部分項(xiàng)目的賠付率上升較快，綜合成本率接近或超過(guò)100%，給保險(xiǎn)公司的持續(xù)經(jīng)營(yíng)帶來(lái)一定挑戰(zhàn)。

在郎立良看來(lái)，惠民保的可持續(xù)發(fā)展需要政府部門(mén)、保險(xiǎn)公司、第三方、藥企、再保公司等多個(gè)方面的共同努力和合作推進(jìn)。

具體而言，籌資端方面，可以探索升級(jí)產(chǎn)品責(zé)任，例如續(xù)保優(yōu)待、分級(jí)定價(jià)、長(zhǎng)期可調(diào)費(fèi)率等，不斷鏈接先進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，促進(jìn)參保和續(xù)保；支付端方面，針對(duì)醫(yī)保外自費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)、藥品耗材費(fèi)用，建立商保目錄管理機(jī)制，使資金池支付更具臨床應(yīng)用價(jià)值、療效優(yōu)、價(jià)格合理的藥品和醫(yī)療服務(wù)；服務(wù)端方面，做好更有感知的服務(wù)，針對(duì)性地設(shè)計(jì)高頻且真正有價(jià)值的健康管理服務(wù)，并利用多種路徑進(jìn)行宣傳。

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險(xiǎn)管理研究中心副主任龍格從七個(gè)方面對(duì)惠民保可持續(xù)性問(wèn)題提出建議：一是保費(fèi)劃分年齡段，職工、居民、既往癥群體應(yīng)分類(lèi)設(shè)置保費(fèi)；二是大幅降低免賠額，增加獲得理賠的人數(shù)和比例；三是參考醫(yī)保制度，設(shè)計(jì)分段報(bào)銷(xiāo)比例，防范過(guò)度醫(yī)療；四是持續(xù)優(yōu)化特藥目錄，醫(yī)保外藥械可設(shè)部分限額或比例（特別是可擇期手術(shù)等）；五是提供持續(xù)參保優(yōu)待和無(wú)理賠優(yōu)待，提高年輕、健康人群持續(xù)參保；六是適當(dāng)定義既往癥，應(yīng)用健康科技大數(shù)據(jù)盡早識(shí)別既往癥人群；七是引入健康風(fēng)險(xiǎn)減量管理，提供風(fēng)險(xiǎn)篩查服務(wù)。

聚焦完善特藥目錄

與上一年度相比，今年惠民保新增產(chǎn)品種類(lèi)更加多元。知識(shí)圖譜顯示，12款新增產(chǎn)品中，僅有7款為傳統(tǒng)惠民保產(chǎn)品，其余產(chǎn)品分別為互聯(lián)網(wǎng)門(mén)診類(lèi)、特定群體類(lèi)、綜合責(zé)任類(lèi)惠民產(chǎn)品。

傳統(tǒng)惠民保產(chǎn)品也在迭代升級(jí)，整體表現(xiàn)出“保障提升、責(zé)任多元”的特點(diǎn)。其中，最受關(guān)注的是調(diào)整免賠額、增加特藥藥品及適應(yīng)癥、提供續(xù)保優(yōu)惠，整體導(dǎo)向?yàn)槲嗟膮⒈Ｈ死^續(xù)留存在項(xiàng)目中，提高產(chǎn)品的可持續(xù)性。

承保責(zé)任中，醫(yī)保外住院責(zé)任的覆蓋面顯著提高。據(jù)許閑介紹，2021年知識(shí)圖譜的統(tǒng)計(jì)中，醫(yī)保外住院責(zé)任占比僅為27.14%；經(jīng)過(guò)5年發(fā)展，包含醫(yī)保外住院責(zé)任的產(chǎn)品占總產(chǎn)品的比重已經(jīng)達(dá)到83.43%。“此外，醫(yī)保內(nèi)住院責(zé)任和特定高額藥品責(zé)任覆蓋程度也一直保持在較高水平?！?/p>

擴(kuò)展參保人群同樣是惠民保產(chǎn)品迭代的重要方向之一，從最初的僅覆蓋當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保參保人，逐步發(fā)展到增加城市“新市民”等靈活就業(yè)人員。據(jù)悉，目前更多的惠民保產(chǎn)品會(huì)依據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，將退役軍人、新生兒、戶籍人員、各類(lèi)人才的直系親屬等納入保障，針對(duì)不同人群、不同保障需求開(kāi)發(fā)升級(jí)版產(chǎn)品。

對(duì)于近年來(lái)備受業(yè)內(nèi)關(guān)注的建立“惠民保特藥目錄”的討論，知識(shí)圖譜認(rèn)為，惠民保特藥目錄調(diào)整需要兼顧一致性和差異性。由于單個(gè)惠民保項(xiàng)目的市場(chǎng)銷(xiāo)量有限、議價(jià)能力較弱，建立“基礎(chǔ)惠民保特藥目錄”有助于形成良好市場(chǎng)預(yù)期，更好地發(fā)揮商保支付作用。但需要給當(dāng)?shù)鼗菝癖?chuàng)新發(fā)展的空間，包括基于當(dāng)?shù)丶膊“l(fā)生率和藥企發(fā)展情況針對(duì)性處理。

對(duì)此，郎立良認(rèn)為，惠民保作為普惠性質(zhì)的保險(xiǎn)，保費(fèi)預(yù)算有限，因此藥品目錄的制定和藥品遴選至關(guān)重要。在為多地惠民保提供項(xiàng)目管理、系統(tǒng)搭建、藥品服務(wù)支持等一站式解決方案過(guò)程中，“鎂信健康通過(guò)組建由臨床專家、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)家和精算團(tuán)隊(duì)組成的工作組，確保藥品目錄的制定既考慮臨床價(jià)值，也考慮經(jīng)濟(jì)性，同時(shí)保證風(fēng)險(xiǎn)可控。這種機(jī)制能夠很好地保證一些創(chuàng)新藥物納入惠民保項(xiàng)目中?！?/p>

盤(pán)古智庫(kù)高級(jí)研究員江瀚表示，在當(dāng)前保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈的情況下，惠民保需要不斷創(chuàng)新和完善服務(wù)內(nèi)容，以滿足投保者的多樣化需求。加入特藥服務(wù)可以為患者提供更多的治療選擇和經(jīng)濟(jì)支持，提升惠民保產(chǎn)品的附加值和保障水平，從而提高產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)力和吸引力。

不過(guò)，許閑強(qiáng)調(diào)，評(píng)價(jià)惠民保的發(fā)展，不能只看惠民保本身，還要看惠民保對(duì)于當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)市場(chǎng)的影響。其團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，惠民保推出后，承保險(xiǎn)企在當(dāng)?shù)氐纳虡I(yè)健康險(xiǎn)年保費(fèi)收入趨勢(shì)相較其他公司平均提升約15%，且這一提升作用在惠民保推出首年最為明顯。此外，特藥責(zé)任引入惠民保也對(duì)當(dāng)?shù)匦峦侗Ｖ丶搽U(xiǎn)的投保人選取保險(xiǎn)保額起到了正向促進(jìn)作用。

“以上結(jié)果表明，惠民保除了以低廉的價(jià)格為更多民眾提供健康保障外，還在一定程度上起到了教育和篩選作用，讓更需要保障的投保人自發(fā)選擇更高的商業(yè)健康保險(xiǎn)保障，促進(jìn)社商融合（社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合）進(jìn)程?！痹S閑說(shuō)。